Анатомия дыхательных путей

Виртуозное владение всеми навыками, требующимся для обеспечения проходимости дыхательных путей,— это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. Здесь представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходимости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экстубации. Безопасность больного находится в прямой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.

Анатомия

Успешное проведение масочной вентиляции, интубации трахеи, коникотомии и регионарной анестезии гортани зависит от детального знания анатомии дыхательных путей. У человека существует два отверстия для входа воздуха: нос, полость которого сообщается с носоглоткой, и рот, переходящий в ротоглотку. В переднем отделе эти полости разделены нёбом, но в задних отделах сливаются.

Анатомия дыхательных путей

В основании языка расположен надгортанник, функция которого состоит в отделении гортани от гипофаринкса (гортаноглотки); гортань переходит в трахею, а гипофаринкс — в пищевод. В процессе акта глотания надгортанник, предотвращая аспирацию, прикрывает голосовую щель,которая является входом в гортань. Гортань состоит из комплекса хрящей, которые скрепляются между собой связками и мышцами. В состав гортани входит девять хрящей: непарные щитовидный, перстневидный, надгортанный и парные черпаловидные, рожковидные и клиновидные.

Рисунок. Хрящи гортани.
А. Девять хрящей гортани: взаиморасположение.
Б. Вид спереди.
В. Вид сзади.

Чувствительная иннервация верхних дыхательных путей обеспечивается ветвями черепных нервов (см. рисунок ниже). Слизистая оболочка носа в передних отделах иннервируется глазным нервом — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв), а в задних отделах — от верхнечелюстного нерва, вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы). Нёбные нервы являются чувствительными веточками тройничного и лицевого нервов и иннервируют твердое и мягкое нёбо. Язычный нерв, подразделение нижнечелюстного нерва — третьей ветви тройничного, и языкоглоточный нерв (IX черепной нерв) иннервируют волокнами общей чувствительности соответственно передние 2/3 языка и заднюю треть. Ветви лицевого нерва и языкоглоточный нервобеспечивают вкусовую чувствительность языка.

N.B. Языкоглоточный нерв иннервирует также свод глотки, миндалины и нижнюю поверхность мягкого нёба.

Блуждающий нерв (X черепной нерв) обеспечивает чувствительную иннервацию дыхательных путей ниже надгортанника. Верхняя гортанная ветвь блуждающего нерва делится на наружный гортанный нерв (двигательный) и внутренний гортанный нерв (чувствительный). Внутренний гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию гортани между надгортанником и голосовыми связками. Другая ветвь блуждающего нерва возвратный гортанный нерв иннервирует гортань ниже голосовых связок, а также трахею.

Чувствительная иннервация дыхательных путей

    • V1     Глазной нерв — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв)
    • V2     Верхнечелюстной нерв — вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы)
    • V3     Нижнечелюстной нерв — третья ветвь тройничного нерва (язычный нерв)
    • VII    Лицевой нерв
    • IX     Языкоглоточный нерв
    • X     Блуждающий нерв:
    • ВеГН    —   Верхний гортанный нерв
    • BB       —   Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва
    • ВоГН    —   Возвратный гортанный нерв

Рисунок. Чувствительная иннервация дыхательных путей

Все мышцы, входящие в состав гортани, иннервируются возвратным гортанным нервом, за исключением перстнещитовидной мышцы, которая иннервируется наружным гортанным нервом(двигательным). Задняя перстнечерпаловидная мышца (парная) расширяет голосовую щель, а латеральная перстнечерпаловидная мышца (парная) — главный суживатель голосовой щели.

Для фонации необходимо сложное сочетанное действие нескольких гортанных мышц. Повреждение двигательных нервов гортани влечет за собой ряд речевых расстройств (таблица ниже). Поскольку верхний гортанный нерв обеспечивает только двигательную иннервацию перстнещитовидной мышцы (через наружный гортанный нерв), то его односторонний паралич вызывает лишь очень умеренные клинические проявления. Двусторонний паралич верхнего гортанного нерва приведет к охриплости или легкому ослаблению голоса, но проходимость дыхательных путей нарушена не будет.

Одностороннее повреждение возвратного гортанного нерва ведет к параличу ипсилатеральной голосовой связки, что клинически проявляется ухудшением качества голоса.

N.B. При неповрежденном верхнем гортанном нерве острый двусторонний паралич возвратного гортанного нерва приводит к стридору и нарушению дыхания вследствие сохраняющегося напряжения перстнещитовидной мышцы в отсутствие противодействия мышц-антагонистов.

При хроническом двустороннем параличе возвратного гортанного нерва нарушения проходимости дыхательных путей встречаются реже, потому что в этом случае включаются различные компенсаторные механизмы (например, атрофия гортанной мускулатуры).

Нерв Изменения голоса
Верхний гортанный нерв
Одностороннее повреждение Незначительные изменения
Двустороннее повреждение Охриплость, ослабление
Возвратный гортанный нерв
Одностороннее повреждение Охриплость
Двустороннее повреждение Острое Стридор, нарушения дыхания
Хроническое Афония
Блуждающий нерв
Одностороннее повреждение Охриплость
Двустороннее повреждение Афония

ТАБЛИЦА. Изменения голоса при повреждении нервов гортани

Двустороннее повреждение блуждающего нерва вызывает дисфункцию как верхней гортанной ветви, так и возвратного гортанного нерва.

N.B. Двусторонняя денервация блуждающего нерва ведет к вялости и срединному положению голосовых связок; напомним, что аналогичная картина наблюдается после введения сукцинилхолина. Хотя возникают тяжелые расстройства фонации, нарушение проходимости дыхательных путей встречается редко.

Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.

Оставить комментарий